El síndrome de Stevens Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones de hipersensibilidad cutánea graves. Algunos fármacos, en especial las sulfas, los anticonvulsivos y los antibióticos, son las causas más frecuentes. Las máculas se diseminan rápidamente y coalescen, lo que lleva a la formación de ampollas epidérmicas, necrosis y desprendimiento. El diagnóstico suele ser obvio por el aspecto inicial de las lesiones y el síndrome clínico. El tratamiento es sintomático; puede utilizarse ciclosporina, plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa, y terapia temprana con corticoides. La mortalidad puede ser de hasta el 7,5% en niños y 20 a 25% en adultos, aunque tiende a ser menor con el tratamiento temprano.

 

El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son clínicamente similares, excepto por su distribución. Según una definición comúnmente aceptada, los cambios afectan < 10% de la superficie corporal en el síndrome de Stevens-Johnson y > 30% en la necrólisis epidérmica tóxica; cuando se ve compromiso del 15 al 30% de la superficie corporal, se considera un solapamiento entre ambas entidades.

 

Estos trastornos afectan a entre 1 y 5 individuos por millón. La incidencia y la gravedad de este trastorno pueden ser mayores en los pacientes que recibieron trasplante de médula ósea, en pacientes HIV positivos infectados con Pneumocystis jirovecii, en aquellos con LES y en quienes sufren enfermedades reumáticas crónicas.

 

Los fármacos desencadenan más del 50% de los casos de síndrome de Stevens-Johnson y hasta el 95% de los casos de necrólisis epidérmica tóxica. Los fármacos causantes más frecuentes son:

 

  • Sulfamidas (p. ej., cotrimoxazol, sulfasalazina)
  • Otros antibióticos (p. ej., aminopenicilinas [en general ampicilina o amoxicilina], fluoroquinolonas, cefalosporinas)
  • Anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, valproato, lamotrigina)
  • Otros (p. ej., piroxicam, alopurinol, clormezanona)

 

Los casos no provocados por fármacos se atribuyen a:

  • Infecciones (en su mayoría por Mycoplasma pneumoniae)
  • Vacunas
  • Enfermedad injerto versus huésped
  • Raras veces, no se logra identificar la causa.

 

Se desconoce el mecanismo exacto; no obstante, una teoría sostiene que la alteración del metabolismo farmacológico (p. ej., la falta de eliminación de metabolitos reactivos) en algunos pacientes desencadena una reacción citotóxica mediada por células T a los antígenos del fármaco en los queratinocitos. Las células T CD8 + se han identificado como mediadores importantes de la formación de ampollas.

 

Hallazgos recientes sugieren que la granulolisina liberada por las células T citotóxicas y las células natural killer pueden participar en la muerte del queratinocito; la concentración de granulolisina en el líquido de las ampollas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Según otra teoría, las interacciones entre el Fas (un receptor de la superficie celular que induce la apoptosis) y su ligando, sobre todo una forma soluble de ligando del Fas liberado desde las células mononucleares, lleva a la muerte celular y formación de ampollas. Se ha sugerido una predisposición genética para el síndrome de Steven Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.

 

Entre 1 y 3 semanas después de comenzar con la administración del fármaco implicado, el paciente desarrolla un cuadro prodrómico que incluye malestar, fiebre, dolor de cabeza, tos y queratoconjuntivitis. Luego aparecen en forma brusca las máculas con aspecto de diana en la cara, el tronco, el cuello y la parte superior del tronco. Estas máculas aparecen simultáneamente en otras partes del cuerpo, coalescen para formar ampollas flácidas y se desprenden durante un período de 1 a 3 días. Junto con el epitelio, pueden perderse las uñas y las cejas. Las palmas de las manos y las plantas de los pies pueden estar afectadas. En algunos casos, la primera anormalidad cutánea en la necrólisis epidérmica tóxica es un eritema difuso.

En los casos graves de necrólisis epidérmica tóxica, se produce la pérdida de fragmentos grandes de epitelio en cualquier zona del cuerpo donde se aplique presión (signo de Nikolsky), y la exposición de piel eritematosa, con supuración y dolor. En hasta el 90% de los casos, la pérdida de piel se acompaña de erosiones y costras orales dolorosas, queratoconjuntivitis y trastornos genitales (p. ej., uretritis, fimosis y sinequias vaginales). También puede desprenderse el epitelio bronquial, lo que causa disnea, tos, neumonía, edema pulmonar e hipoxia. Pueden desarrollarse glomerulonefritis y hepatitis.

Los diagnósticos diferenciales del síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica temprana incluye eritema multiforme, exantemas virales y otros exantemas farmacológicos; estas enfermedades suelen poder diferenciarse por la clínica y la evolución, ya que presentan dolor importante y desprendimiento de la piel. En las etapas tardías de la necrosis epidérmica tóxica, el diagnóstico diferencial incluye:

  • El síndrome de shock tóxico (afección más marcada de múltiples órganos y diferentes manifestaciones cutáneas, tales como erupción maculosa en palmas y plantas que evoluciona a descamación en alrededor de 2 semanas)
  • Eritrodermia exfoliativa (generalmente no afecta las membranas mucosas y no es tan dolorosa)
  • Pénfigo paraneoplásico (a veces con diferentes hallazgos mucocutáneos o en pacientes con evidencia de cáncer)

 

La necrólisis epidérmica tóxica grave tiende a ser similar a las quemaduras extensas; los pacientes se presentan con enfermedad aguda, pueden ser incapaces de comer o de abrir los ojos y sufren de una pérdida masiva de líquido y electrolitos. Tienen un mayor riesgo de infección, falla multiorgánica y muerte. Con el tratamiento temprano, las tasas de supervivencia se aproximan al 90%.

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